作为“异地就医结算平台”、“海南省及三亚市基本医疗保险定点医疗机构”，以及“黑龙江省和哈尔滨市医保定点机构”，医院在为海南省范围内人民群众办理基本医疗保险业务的同时，可为黑龙江省及哈尔滨市参保职工在三亚刷卡就医，跨省刷卡就医等提供便捷服务，解决人民群众跨省看病就医的难题。

医保管理政策

      （一）执行基本医疗保险有关规定，在诊疗过程中做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，严格控制参保人员使用自费药品，自费检查项目。

（二）参保人办理入院手续时，工作人员必须认真核对参保人员的身份，人卡相符后刷卡入院登记并办理入院手续。杜绝冒名顶替、挂床住院等违规行为发生，不得将医保支付范围外的项目变通为范围内的项目，更不允许分解在其他项目中。

（三）严格实行首诊负责制，不得推诿病人，改善服务态度、提高服务质量，为参保人员提供优质的医疗服务。

（四）严格实行有关的卫生法律法规和诊疗技术标准、操作规范，确保医疗安全。

（五）参保人员住院用药，经治医生应使用《基本医疗保险药品目录》中的药品，特殊情况必须使用《目录》以外药品时，需征求患者或患者家属的同意后，并填写《基本医疗保险使用自费药品、检查、治疗、高质耗材和支付部分费用的材料费自费告知书》签字确认。

（六）医生必须按《诊疗项目与医疗服务设施目录》，使用制定了收费价格的诊疗项目与服务设施，在使用自费诊疗项目与服务设施时，必须征求患者或家属同意并签字认定。

（七）严格做好医疗文书的书写工作，疾病诊断与临床检验、特殊检查结果相符合。医保病人的限定用药应在病程记录中体现，做好病程记录、手术记录、转会诊记录、住院抢救记录等以备相关部门核查。

（八）结算人员必须按要求做好各项登记工作，医疗费用必须单独建账管理，及时与各地医保管理部门办理医疗费用的结算，准确向各地医保管理部门提供医疗费用发生情况等有关信息。

（九）接受医保病人就诊时的政策咨询，及时解决来信来访和处理各种投诉案件，维护参保人的正当权益。

（十）严格审核医保病人的转诊，建立由科室提请，院领导审核批准的转诊制度。

     （十一）工作人员必须严格按照以上规定执行，如违反上述规定的，造成医疗费用拒付，被拒付的违规费用由当事人承担。

一、医保病人入院流程

凡医保病人符合住院病种，可以办理入院手续。

入院流程：

（一）医生接诊并核对患者身份。

（二）医生明确诊断后填写（入院申请单）

（三）患者或家属请持身份证、就诊卡和医保卡到一楼医保住院结算窗口启动医保。

（四）患者或家属持住院登记信息到收治科室护士工作站确认身份，办理入院手续。 

二、医保病人出院流程

（一）医生通知患者出院。

（二）护士打印住院费用明细。

（三）患者或家属签字确认费用无误后，出示押金小票及医保卡至一楼结算中心办理出院手续。

三、特病门诊申请

申请特门必备材料：

1.《门诊特殊病种认定表》（一式两份）；

2.病历资料：出院小结、用药记录、疾病证明（精神病限专科医院证明）、相关化验检查或病理切片结果等；

3.治疗方案：所有申请门诊特殊疾病待遇的，均需提供治疗方案，药品须写清名称、用法、用量、时间段或疗程，检查项目

四、意外伤害认定流程

  对收治意外伤害参保人住院时，首诊医生应详细须列出项目名称、周期等；以上材料属住院资料的须加盖医院专用章。

特病门诊治疗经办流程

 1.参保患者填写《认定表》并准备病历资料交医院医保办审核（审批表由医院提供）；

2.医院医保办核准后送医保局审批；

3.市医保经办机构核批；

 4.登记录入（市医保局将申请资料网上备案建档，治疗归入定点治疗医院）；

5.《特病门诊治疗认定表》返还定点治疗医院

6. 参保人按病种定额享受特病门诊治疗待遇。填写事发时间、地点、原因与过程、来院方式、描述造成损伤的伤情，如实书写医疗文书。明确不属于医保支付范围的，接诊医师应告知参保人，停止医保结算。对需进一步查核才能确定是否属于医保支付的要进行意外伤害认定审批。

（一）意外伤害审批范围

1.年龄在60岁下，13岁以上均的。

2.年龄在60岁以上、13岁以下临床疑有第三责任人应进一步核实的。

（二）意外伤害审批流程

1.接诊医师填写《意外伤害审批表》；提供急、接诊病历。

2.医院医保科对《意外伤害审批表》进行审核。

3.审核无第三责任人列入医保支付的由医院启动医保入院流程；（医院审核后有异议的情况下，上报医保局解决）

4.出院医保结算。

 五、自费知情经办流程

  使用超出医保支付范围的服务设施、药品、医用材料、诊疗项目时，要事先告知参保人或家属征得其同意并签字确认，具体流程如下：

     1.使用前医患沟通。

     2.填写《基本医疗保险自费告知书》一式两份，一份用于病案存档，另一份用于费用结算（第二次录入用）。填写内容包括：自费项目名称、规格、型号、单价、数量、自费比例。

     3.病人或家属签字确认。

      六、住院病人延期补报制度延期申请流程

   按医保要求，哈尔滨市医保入院后24小时、海南省医保入院后48小时未通过医保结算系统客户端上传信息启动的医保的，需要进行延期申请。

（一）哈尔滨市医保

1.患者提供社保卡刷卡在医疗保险客户端申请，系统中弹出一个《延期申请表》；

2.填写延期申请信息，包括：医疗类别、入院日期、病种、收治科室、延迟申请原因；

3.上传哈尔滨市医保局；

4.24小时内医保局审批后启动医保，24小时内未审批自费结算。

 （二）海南省医保

    1. 定点医疗机构向参保所在地医保经办机构提出申请；

    2. 社保经办机构开放数据上传功能；

    3. 启动医保住院流程；

    4. 住院享受医保待遇及时结算。

     七、医保服务医师备案制度

       根据要求，定点医院社会保险服务医师管理必须通过考试、考核取得社保服务医师资格，对医保病人才有处方权。已入职或新入职的执业医师必须报医保结算系统客户端备案，进入医保服务医师诚信档案库。

（一）备案材料

1.医师资格证原件；

    2.执业医师资格原件。

    （二）备案流程

    1.填写《海南省社保医师申请表》或《三亚市社保服务医师申请表》；

    2.在医保结算系统客户端填写医师基本信息并上传医保局；

    3.拍两证原件照片发送至医保局医师邮箱；

    4.医保局进行统一审核；

    5.审核通过，医保医师可执业

     八、医保月报制度

     （一）报表材料

1.《基本医疗保险住院费用明细表》及《汇总表》、《公务员补助明细表》、《生育保险住院明细表》及《汇总表》：

 （二）经办流程

1.每月10日前由结算窗口打印住院费用明细表、汇总表及准备好的资料加盖医院公章。送至或邮寄到海南省各市县医保经办机构。。

2.三亚城乡居民月报表需五家牵头医院审核确认后生成报表。

3.报表生成打印明细及汇总，报送三亚社保服务中心。

    4.医保服务中心拨付费用。